Marirea penisului

Procedura de marirea penisului (alungire a penisului prin abordul dorsal) presupune avansarea corpilor cavernosi prin dezinsertia ligamentelor fundiform si suspensor. Aceasta tehnica o recomanda dr. Mihai Chertif atunci cand pacientii prezinta o micropenie (penis mic congenital), adica atunci cand lungimea in erectie este sub 10 cm si au probleme de cuplu.

Candidatii ideali pentru marirea penisului

Sunt pacientii care stiu sau simt ca au probleme de cuplu datorita unei dimensiuni reduse, sub 10 cm in lungime in erectie si care nu prezinta boli cronice decompensate, care nu sunt in tratament cu medicatie de tip anticoagulante, antiagregante, antidepresive, antidiabetice orale sau de tip insulinic, chimioterapice sau alta medicatie care poate interfera cu procesul de vindecare a tesuturilor sau poate produce complicatii inevitabile.

Inainte de operatia de marirea penisului – alungire dorsala a penisului

O data ce am stabilit ca aceasta procedura va fi benefica pentru situatia dumneavoastra, sunt necesari cativa pasi care va vor ajuta si vor facilita procesul de vindecare.

Unul dintre cele mai importante aspecte ale oricarei operatii il reprezinta pregatirea preoperatorie

Va recomand sa va asigurati ca stiti perioada de recuperare deoarece astfel veti sti cum sa va planificati activitatea de dupa interventie, atat la locul de munca si in familie, cat si in relatiile sociale cu prietenii.

Va fi necesar sa completati un document cu datele dumneavoastra ( Fisa pacientului ) astfel incat noi sa stim cat mai multe informatii despre istoricul medical, unele tratamente cronice administrate in trecut sau prezent, alte spitalizari sau alte operatii din trecut.

Va voi recomanda sa va epilati cu o lama, crema, masina de tuns sau clipper cu 2 zile inainte de interventie, dar avand grija pentru a nu va produce leziuni cutanate care apoi pot creste riscul de infectie postoperatorie.

Va voi recomanda sa va spalati in cadrul dusului cu 3-5 zile inainte de interventie, cu o solutie de antiseptic cutanat ( Betadina sau sapun cu clorhexidina ) pe zonele unde se va delimita perimetrul campurilor operatorii si dupa cateva minute de actionare, sa clatiti cu apa si gel de dus pentru a nu va impregna lenjeria intima in situatia in care veti folosi produse inchise la culoare cum este Betadina. In dimineata interventiei va voi recomanda ca dupa aplicarea solutiei antiseptice in cadrul dusului, sa clatiti doar cu apa, fara a mai folosi gel de dus. In acest fel vom face o pregatire a zonelor pe care se va lucra si astfel vom scadea cantitatea de bacterii care se afla in mod normal pe piele si prin aceasta, vom scadea riscul de infectie.

Cu aproximativ 10 zile inainte de interventie va trebui sa efectuati setul de analize de sange si urina pe care il veti primi punctual, astfel incat cu 7 zile inainte de interventie eu sa primesc rezultatele si sa va confirm daca parametri sunt in limitele normale si putem merge mai departe cu interventia.

Una dintre cerintele speciale in aceasta situatie este legata de folosirea unui dispozitiv de tractiune cu minim 1 luna inainte de interventie, pentru a facilita acest proces in perioada postoperatorie. Acesta se bazeaza pe ideea ca de fapt noi vom face o pregatire atat a tesuturilor locale la un proces de mobilizare postoperatorie, cat mai ales pacientul se va obisnui cu fortele si intensitatea de tractiune. Asadar dupa operatia de alungire dorsala a penisului pacientul va fi deja obisnuit si va sti sa controleze tractiunea astfel incat efectul si eficienta sa fie maxime.

Marirea penisului – Tehnica alungirii dorsale

Exista multe pareri pro si contra acestei tehnici, dar as dori sa va prezint parerea mea dupa mai bine de 700 cazuri.

Din punct de vedere anatomic, baza sau radacina ( radixul ) corpilor cavernosi se afla in micul bazin, in spatele osului pubis. Acestia avanseaza si urca razant cu osul pube dupa care fac o curba in jos, reliefandu-se in exterior, cu portiunea pe care noi o vedem cu ochiul liber. In portiunea prin care corpii cavernosi au o dispozitie ascendenta, ei sunt atasati de osul pube prin ligamentul suspensor. Acesta este o formatiune fibroasa, aponevrotica, dura si stabila.

Stratigrafic, daca vrem sa ajungem la nivelul ligamentului suspensor, va trebui sa strabatem pielea, grasimea si apoi ligamentul fundiform. Acesta din urma este o structura fibrotica, dura dar relativ elastica si reprezinta prelungirea fasciei musculaturii dreptilor abdominali, iar mai distal se va continua cu fascia peniana superficiala ( Dartos ). Asadar corpii cavernosi au o portiune interna si una externa, iar pentru a o putea controla pe cea interna, este necesar sa se intrerupa ligamentul fundiform intr-o maniera in care ulterior tesuturile pot fi mobilizate dupa o tehnica specifica.

O data ce s-a ajuns la nivelul promontoriului osului pube trebuie reperat ligamentul suspensor, care incepe sa se dezinsere pas cu pas pana se ajunge in profunzime, in portiunea terminala a osului, iar limita inferioara a disectiei o reprezinta interceptia pachetului vasculonervos dorsal profund. Dezinsertia ligamentului suspensor trebuie efectuata complet atat in profunzime cat si in suprafata, in partile laterale ale osului pube iar limitele disectiei vor fi reprezentate de marginile mediale ale funiculilor spermatici. Atat pachetul vasculonervos dorsal profund cat si funiculii spermatici trebuie mentinute intacte cu orice pret. Dupa aceasta disectie se poate observa chiar intraoperator posibilitatea de avansare a corpilor cavernosi, care va depinde atat de grosimea ligamentului suspensor cat si de dispunerea sa in profunzime si suprafata. Totodata acest lucru mai depinde si de lungimea segmentului intern al corpilor cavernosi si de elasticitatea lor. Aceasta avansare se poate face cu 1-3cm in pozitia anterioara, dar sa nu uitam, ca penisul in momentul interventiei este in stare relaxata.

Ligamentul suspensor, ca si parere personala, este denumit impropriu in acest fel, deoarece el nu suspenda corpii cavernosi. Adica o data cu intreruperea sa, penisul nu va fi cazut si in erectie. Este adevarat ca dupa aceasta tehnica e foarte posibil ca unghiul dintre corpii cavernosi in erectie si zona suprapubiana sa se deschida mai mult, adica penisul sa nu mai stea asa apropiat de abdomen asa cum o facea inainte, dar asta nici nu inseamna ca el va fi cazut intre picioare. Acest lucru se intampla in acest fel deoarece cel mai mare procent din pozitia corpilor cavernosi este datorat capacitatii erectiei si mult mai putin datorita conexiunii intre corpii cavernosi si osul pube. De aceea, consider ca o denumire mai corecta pentru acesta mai sus amintit, ar fi de ligament stabilizator, deoarece el stabilizeaza corpii cavernosi de osul pube, conferind o stabilitate care ajuta in erectie la mentinerea unui ax mai ferm al corpilor cavernosi.

Daca e sa iau un exemplu cu un muncitor care lucreaza pe un stalp la inaltime, el va fi securizat cu mai multe curele, in diferite puncte, pentru a putea sta intr-o pozitie fixa si a-si putea folosi ambele maini in acelasi timp, efectuand lucrarea propusa. Daca una din acele curele s-ar desface, el nu ar cadea de pe stalp, dar nu ar mai fi securizat stabil astfel incat sa isi poata folosi ambele maini, deoarece ar trebui sa se mentina cu una sa nu se miste.

Acelasi lucru ar fi si aici. Daca ligamentul suspensor stabilizeaza penisul de osul pube, dezinsertia sa de pe os poate produce o pierdere a stabilitatii in anumite pozitii ale contactului sexual.

Daca in stare relaxata se pot avansa corpii cavernosi cu 1-3 cm dupa procedura de alungire a penisului, in stare erectila, se poate obtine aproximativ 50% din castigul in stare relaxata. Acest lucru se datoreaza faptului ca in erectie penisul creste datorita vascularizatiei specifice a corpilor cavernosi, iar pozitia ascendenta pe care acestia o adopta implicit, face ca o parte a continutului intern se se incurbeze inauntru, astfel incat se pierde partial din acel castig in stare relaxata. Daca penisul ar ramane cu o pozitie descendenta si in erectie, castigul obtinut in stare relaxata s-ar reliefa si in stare erectila.

La finalul procedurii de alungire dorsala a penisului tehnica trebuie obligatoriu completata cu cea prin care se blocheaza suprafata osului pube de pe care a fost dezinserat ligamentul. Daca toata aceasta disectie nu ar fi completata de blocarea retractiei ligamentului suspensor peste suprafata osului printr-o metoda anume, totul ar fi lipsit de sens. Motivul este reprezentat de faptul ca dispozitia interna a corpilor cavernosi presupune revenirea in pozitia anterioara, atat datorita memoriei cat si a anatomiei acestora in stare erectila. De aceea, este necesara blocarea sau acoperirea suprafetei osului pube de pe care a fost dezinserat ligamentul suspensor.

In trecut solutia pe care o practicam era bazata pe inserarea unui implant de silicon intre corpii cavernosi si osul pube, astfel ca acestia sa ramana avansati. Varianta in acest caz era prin folosirea unui implant de testicul care avea o dimensiune prestabilita si o forma ovala, insa neajunsurile acestei tehnici erau legate de:

• riscul de infectie mult mai ridicat datorita existentei unui corp strain intr-o zona mai slab vascularizata,
• nevoia de a inlatura implantul dupa minim 3 luni care insemna ca pacientul sa revina si sa aiba costuri aditionale  
• distorsionarea arhitecturii cicatricii initiale cu formarea alteia si mai ales a posibilului 
• risc de compresie a bazei corpilor cavernosi la nivelul pachetului vasculonervos dorsal profund care pe termen lung poate prezenta o scadere a vascularizatiei si de aici o pierdere a calitatii erectiei ( fapt nedemonstrat pana acum prin studii, dar plauzibil datorita inconsistentei pozitionarii si stabilitatii implantului de silicon) 
• dureri si disconfort la contactul sexual in zona suprapubiana datorita compresiei implantului asupra bazei penisului raportate de majoritatea pacientilor, motiv pentru care am incercat sa gasesc alte solutii mult mai eficiente si multumitoare pentru pacienti.    Astfel, dupa cateva luni de folosire a implantului de silicon, am creat o tehnica noua, care se bazeaza pe folosirea tesuturilor proprii care vor putea acoperi suprafata osului pube de pe care a fost dezinserat ligamentul suspensor. Aceasta se bazeaza pe disectia tesutului adipofascial pe fata mediala a funiculilor spermatici si care va fi suturat ca o punte peste periostul osului pube, intr-o pozitie cat mai joasa. Acel spatiu care se creeaza intr-un mod natural prin dezinsertia ligamentului suspensor si totodata avansarea sa, trebuie umplut pentru ca ligamentul sa nu se mai reataseze peste suprafata osului, iar aceste tesuturi care contin fascie si grasime sunt foarte eficiente, eliminand astfel toate dezavantajele produse de implantul de silicon. Ele sunt fie suturate fie prin ancorarea lor ca o punte peste periostul osului pube ( ca si cum ai trage 2 perdele una spre alta de la stanga spre dreapta si invers pentru a acoperi un geam ), fie prin pregatirea lor prealabila sub forma unor lambouri cu vascularizatie proprie si apoi suturate individual peste suprafata osului ( asemenea miscarii cu mainile care o fac fotbalistii cand stau in zid la o lovitura libera si isi protejeaza zona intima ).

Dezinsertia ligamentului suspensor trebuie facuta complet, pana la marginea inferioara a osului pube, pana la vizualizarea prin transiluminare a pachetului vasculonervos dorsal profund si astfel, fundul de sac care se va crea implicit, nu are cum sa fie umplut complet cu tesuturile adipofasciale deoarece indiferent cum au fost preparate, nu au cum sa ajunga pana in punctul cel mai decliv al sacului. De aceea, in zona profunda voi insera un drenaj subtire care are rolul de a inlatura orice exsudat sangvino-limfatic care se poate aduna in acel spatiu. Acest drenaj urmeaza sa fie inlaturat dupa 1-2 zile sau cand cantitatea de lichid nu depaseste 30ml/24h. La final, sutura si totodata cicatricea va avea forma literei “Y” cand este inspectata de catre pacient sau “Y” intors cand este inspectata din fata. Firele din profunzime sunt absorbabile, iar cele de la nivelul pielii necesita sa fie inlaturate dupa 7 zile deoarece doresc sa obtine o eversare eficienta a buzelor plagii care sa imi asigure o cicatrizare mult mai eficienta. Totodata eversarea marginilor cutanate alte suturii va preveni patrunderea firelor de sutura in profunzime, lucru care poate crea infectii cutanate sau chiar de profunzime.

Anestezia in operatia de marire a penisului

Intotdeauna incercam sa le oferim pacientilor nostri confortul maxim, atat pe durata operatiei de faloplastie cat si ulterior, pe perioada de spitalizare si apoi pe cea de recuperare prin controalele si pansamentele specifice. De aceea, cand vine vorba de tehnicile de alungirea penisului, exista mai multe variante de anestezie:

• Anestezia peridurala(epidurala) cea sau rahidiana: presupune inlaturarea simtului si a miscarilor membrelor inferioare, de la ombilic pana la nivelul degetelor picioarelor printr-o anestezie regionala in care se va aborda spatiul dintre vertebrele care protejeaza maduva spinarii prin care va fi instilata substanta anestezica. Durata anesteziei poate fi de cateva ore si poate fi prelungita la nevoie chiar si dupa interventie in cazul anesteziei peridurale (epidurale) datorita cateterului care poate fi mentinut pe pozitie pentru a furniza mai departe controlul eventualelor dureri postoperatorii. In timpul interventiei prin acest tip de anestezie, pacientul poate fi complet treaz sau poate primi o medicatie sedativa care sa ii asigure un somn linistitor. Toate acestea sunt in functie de dorinta pacientului, care poate fi exprimata chiar si in timpul interventiei. Uneori avem pacienti care doresc sa ramana complet constienti si putem discuta sau colabora cu ei pe toata durata interventiei, despre subiecte care pot sa nu aiba nimic de-a face cu operatia, relaxand atmosfera intr-un mod foarte prietenos. Alteori le recomandam pacientilor posibilitatea de a viziona un film sau asculta muzica in casti in timpul procedurii. Ca o anecdota, am avut o situatie in care un pacient in timpul interventiei de alungirea penisului, fiind treaz si ascultand muzica, a fost sunat de sotia sa, care nu stia despre interventia lui. A fost nevoit sa raspunda ca sa nu produca incertitudine sau banuieli cu privire la locul unde se afla si a primit indicatii sa cumpere anumite obiecte, pe care le-a achizitionat online de pe telefon, exact in timpul interventiei.
• Anestezia de tip sedare profunda, anestezia generala prin intubatie oro-traheala sau masca laringiana este cea pe care o folosim ori de cate ori pacientii isi exprima dorinta de a fi adormiti complet, dar nu este cea pe care o recomand de rutina, deoarece consider ca cea regionala asociata cu sedarea superficiala este ideala atunci cand poate fi efectuata in conditii optime.

Recuperarea dupa marirea penisului – alungirea dorsala a penisului

Deoarece vorbim de o operatie in adevaratul sens al cuvantului, protocoalele clinicii noastre implica nevoia de a putea sa controlam zona operatorie pe o perioada de minim 10 zile. Asta inseamna ca pacientii vor necesita o spitalizare de 1-2 zile, iar ulterior se vor putea caza in Baia Mare sau imprejurimi ( pentru cei de departe ) si sa vina la controale. Pentru noi siguranta pacientilor nostri este cea mai importanta, de aceea recomandam ca pacientii care doresc sa opteze sau au nevoie de aceasta procedura, sa inteleaga ca orice chirurg responsabil de pacientii sai, va dori sa se asigure ca evolutia postoperatorie decurge favorabil sau excelent si pentru asta, controalele de la distanta prin tehnologia digitala, fie ea cat de avansata, nu se pot face daca exista o complicatie care necesita atentia si interventia medicului curant si a echipei operatorii.

Pe perioada de recuperare pacientul va primi informatii despre cum decurge vindecarea si va fi instruit sa inceapa exercitiile de tractiune cu un dispozitiv special care are rolul de a relaxa cicatricea care urmeaza sa se formeze in profunzime si sa stabilizeze rezultatul. Acest dispozitiv presupune atasarea la nivelul glandului a unei ventuze care are la capat un strap elastic, ce va putea fi montat la nivelul coapsei sau chiar sub genunchi, avand posibilitatea de a seta intensitatea tractiunii. Pacientul trebuie sa aiba deja achizitionat acest dispozitiv deoarece recomand sa fie folosit cu 1 luna inainte de operatia de marire a penisului, pentru a fi obisnuit cu senzatia si ideea de tractiune.

Dispozitivul de tractiune va asigura relaxarea cicatricii profunde si astfel stabilizarea rezultatului, dar el nu poate preveni retractia ligamentului la nivelul osului pube daca acesta din urma nu a fost acoperit sau intre el si corpii cavernosi nu a fost interpus un tesut care sa faciliteze acest lucru. Prin dezinsertia ligamentului suspensor se poate avansa portiunea interna a corpilor cavernosi si spatiul care se creeaza implicit vrem sa il pastram cat mai liber si tesuturile sa fie relaxate, toate acestea fiind obtinute prin mecanismul de tractiune. Perioada regimului de tractiune este de minim 6 luni postoperator. La inceput recomand pacientilor sa foloseasca tractiunea postoperator atat cat le permite confortul, dar ulterior marea majoritate a pacientilor stau cu dispozitivul ore intregi pe parcursul zilei, chiar si cand sunt la munca.

Firele de sutura din profumzime sunt absorbabile si cele de la nuvelul pielii se inlatura dupa 7-14 zile si reluarea activitatii fizice intense va fi dupa 3 saptamani. Perioada de abstinenta de la contactul sexual este de minim 4 saptamani.

Complicatii potentiale la marirea penisului

Ca si in cazul oricarei alte interventii chirurgicale, alungirea dorsala a penisului poate sa presupuna unele complicatii care trebuie adresate pacientilor intotdeauna inaintea interventiei, nu dupa aceasta.

Personal imi place sa discut despre acestea cu o seriozitate foarte mare deoarece una dintre cele mai mari situatii cu care ma confrunt de obicei la operatiile estetice de orice fel, e faptul ca pe pacienti nu ii doare. Ei vor auzi foarte des expresia : “ Una dintre problemele mele ca medic e faptul ca nu te va durea!” Durerea trebuie luata aici in sens pozitiv, adica eu ca medic imi “doresc” ca pacientul sa resimta un oarecare grad redus de durere, tocmai pentru a nu face efort dupa interventie, in cazul pacientilor neatenti. Aceasta stare postoperatorie in care nu simti nici o durere te poate face sa crezi ca totul este in regula si nici atunci cand faci un anumit tip de efort sa nu doara nimic. In aceste situatii, exista riscul ca in spatiile profunde sa se acumuleze lichid limfatic si sa se formeze, ceea ce numim SEROM, adica limfa adunata in exces care poate produce infectie sau dehiscenta suturii ( desfacerea suturii deoarece lichidul trebuie sa se dreneze undeva ). O alta complicatie care poate aparea fie datorita unei insuficiente hemostaze intraoperatorii sau ulterior datorita miscarilor ample imediat postoperator de catre pacient este aparitia sangerarii in exces, care poate provoca aparitia HEMATOMULUI.

Acesta necesita reinterventie si presupune inlaturarea cheagurilor de sange, lavaj extensiv, coagularea sau ligatura vasului de sange implicat si inchiderea transei de sutura.

INFECTIA este un alt factor care trebuie luat in considerare chiar daca masurile de preventie si terapie antibacteriana pe care vi le oferim sunt cele mai inalte, deoarece aceasta regiune implica o intrerupere a vaselor sangvine, a vaselor limfatice, o dezinsertie a ligamentului suspensor si o sutura pentru prevenirea reatasarii acestuia din urma la nivelul osului pube, toate acestea intr-un spatiu relativ avascular, in care se va crea un fund de sac atat datorita tehnicii in sine cat si regimului de tractiune, unde riscul sa se acumuleze lichide poate fi destul de ridicat daca situatia nu este controlata in totalitate. Pentru aceasta este nevoie de o perioada suficienta de recuperare in care medicul sa poata evalua procesul de vindecare prin controale repetate.

Procedurile de faloplastie nu au nimic de-a face cu functia penisului, adica orice performante sexuale (calitatea si durata erectiei si perioada pana la atingerea climaxului) nu vor nici imbunatatite, dar nici abolite. Totul cu o conditie: sa nu se atinga structurile erectile atat direct cat si indirect. Pentru ca procedura de alungire dorsala sa fie executata corect si complet, dezinsertia ligamentului suspensor trebuie efectuata pana in portiunea inferioara a osului pube unde aceasta se termina si totodata in suprafata suficient de mult astfel incat avansarea corpilor cavernosi sa poata fi cat mai buna. Imediat sub insertia inferioara a ligamentului suspensor pe osul pube se poate observa prin transiluminare pachetul vasculonervos dorsal profund, alcatuit din artera dorsala profunda cu cele 2 vene comitante si nervul dorsal profund. Aceste structuri trebuie mentinute intacte deoarece dorim sa pastram vascularizatia si inervatia corpilor cavernosi si a glandului intacte.

In timpul intreruperii continuitatii ligamentului fundiform cu fascia Dartos si coborarea in profunzime pe osul pune pentru dezinsertia ligamentului suspensor, disectia laterala trebuie facuta in asa fel incat trebuie mentinuta integritatea funiculilor spermatici, care vor fi lateral de lambourile fascio-grasoase formate din ligamentul fundiform si grasime pe care dorim sa le folosim pentru a umple spatiile din profunzime si pentru a acoperi suprafata de dezinsertie de pe osul pube. Cand se face fie disectia lor, fie ancorarea lor pe suprafata osului, trebuie evitati funiculii spermatici.